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GUÍA PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS BÁSICOS ELECTIVOS Y DE URGENCIAS
 
 

ASMET SALUD EPS-S  con el fin de garantizar el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado – POS-S a sus afiliados,  ha definido los mecanismos para acceder a los servicios básicos electivos y de urgencias, a través de nuestra Red Prestadora de Servicios en los diferentes niveles de complejidad y su articulación con el Sistema de Información y Atención al Usuario.

El Sistema de Referencia y contrarreferencia, es el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnico administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en coordinación con la red de prestación de servicios definida.   

La referencia es el envío de usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de las unidades prestatarias de servicios de salud, a otras instituciones de salud para atención o complementación diagnóstica, que de acuerdo con el grado de complejidad den respuesta a las necesidades de salud.

La contrarreferencia es la respuesta que las unidades prestatarias de servicios de salud receptoras de la referencia, dan al organismo o a la unidad familiar. La respuesta puede ser la contrarremisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

Nuestro Sistema de Referencia y Contrarreferencia tiene como finalidad facilitar la atención oportuna e integral del usuario, el acceso universal de la población al nivel de tecnología que se requiera y propender por una racional utilización de los recursos institucionales.

El acceso de los usuarios a los servicios de salud, será por los servicios de urgencias, en cualquier Institución prestadora de servicios de salud IPS o por el primer nivel de atención de la red definida para la atención ambulatoria.

Atención por el servicio de Urgencias
El usuario que acude a un servicio de urgencias debe ser sometido a un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias denominado “TRIAGE” que permite categorizar o definir el estado clínico del paciente y su prioridad en la atención. Este procedimiento es de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados los servicios de urgencias, tengan o no contrato suscrito con la entidad aseguradora en este caso Asmet Salud EPS-S.

Verificación de derechos.
La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que requiere el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.
Este procedimiento de verificación de derechos debe ser posterior a la selección y clasificación del paciente “triage” y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias.

Informe de la atención inicial de urgencias
Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, en este caso a Asmet Salud EPS-S, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención, mediante el diligenciamiento y envío del formato definido por el Ministerio de la protección social a nuestra  línea de atención gratuita 018000913876

Si durante las 24 horas el prestador de servicios solicita autorización de servicios de salud posteriores a dicha atención, no será necesario el envío del informe.

Solicitud de Autorización de servicios posteriores a la atención Inicial de urgencias.
Una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud debe informar a Asmet Salud la necesidad de prestar el servicio y solicitar la autorización utilizando el formato, procedimiento y tiempos establecidos por el Ministerio de la Protección Social MPS; el envío de la información se hará vía fax o por correo electrónico. Los números de las líneas telefónicas y dirección de correos electrónicos deben quedar escritos en los contratos de prestación de servicios suscritos entre las partes.

En horas hábiles: a los números telefónicos de las oficinas de Autorizaciones de Asmet Salud EPS-S del departamento correspondiente.
En horas no hábiles: a la línea nacional de atención gratuita 018000913876

Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud.

Respuesta de Autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Si el servicio, insumo o medicamento solicitado se encuentra cubierto por el POS-S y la entidad prestadora se encuentra dentro de la red contratada, Asmet Salud enviara la autorización a la entidad prestadora de salud así:

  • Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: dentro de las 2 horas siguientes al recibo de la solicitud.
  • Para atención de servicios adicionales, dentro de las 6 horas siguientes al recibo de la solicitud.

Si el servicio, insumo o medicamento solicitado NO se encuentra cubierto por el POS-S diligenciara y enviara el formato de Negación de Servicios de salud y/o medicamentos establecido por la Superintendencia Nacional de salud y en los tiempos estipulados por el MPS.

Si el prestador de servicios de salud que brindo la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de salud contratada por Asmet Salud, la atención posterior deberá continuarse prestando en la misma institución, sin que este prestador pueda negarse, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación del servicio o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la Asmet Salud.

Solicitud de servicios Electivos
Las solicitudes de servicios electivos, ambulatorios u hospitalarios deben ser realizadas por la entidad prestadora de servicios de salud directamente a las oficinas de Asmet Salud del departamento correspondiente y NO a la línea de atención gratuita; vía fax o por correo electrónico y en el formato establecido por le M.P.S
Los números de las líneas telefónicas y dirección de correos electrónicos deben quedar escritos en los contratos de prestación de servicios suscritos entre las partes.

Respuesta de Autorización de servicios electivos:
Si el servicio solicitado se encuentra cubierto por el POS-S y proviene de un prestador que hace parte de la red de servicios contratada, Asmet Salud enviara la autorización de servicios dentro de los 2 días siguientes a la solicitud del servicio.

Si el servicio, insumo o medicamento solicitado NO se encuentra cubierto por el POS-S; Asmet Salud diligenciara y enviara el formato de Negación de Servicios de salud y/o medicamentos establecido por la Superintendencia Nacional de salud y en los tiempos estipulados por el MPS.

Solicitud de Medicamentos POS PARA PATOLOGIAS POS-S:
La entidad prestadora de servicios de salud envía la formula médica por vía fax o correo electrónico  en el formato establecido por el MPS
En horas hábiles: directamente a las oficinas de Autorizaciones de Asmet Salud EPS-S.
En horas no hábiles: a la línea de atención gratuita 018000913876

Respuesta de Autorización de medicamentos POS-S
El técnico de Autorizaciones u operador de la línea gratuita, verifica derechos, verifica que no estén capitados, verifica la pertinencia y envía la autorización a la farmacia contratada.

Solicitud de Medicamentos NO POS PARA PATOLOGIAS POS-S
La entidad prestadora de servicios de salud envía la formula, la justificación medica y fotocopia de la historia clínica  por vía fax o correo electrónico  en el formato establecido por el MPS.
En horas hábiles: directamente a las oficinas de Autorizaciones de ASMET SALUD EPS-S.
En horas no hábiles: a la línea de atención gratuita 018000913876

Respuesta de la Autorización de medicamentos:
      El técnico de Autorizaciones u operador de la línea gratuita, verifica derechos, verifica cumplimiento de requisitos para el Comité Técnico Científico e informa la fecha de respuesta del Comité para la entrega de la autorización del medicamento o envío del formato de negación según el caso.
 

PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA    

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención Asmet Salud realiza la gestión de consecución de la institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos o medicamentos requeridos para la atención de los pacientes

El técnico de Autorizaciones verifica derechos, consulta la red de RYCR, gestiona la consecución de la IPS receptora,  informa de la respuesta a la IPS solicitante y envía la Autorización a la IPS por vía fax o correo electrónico,  en el formato y tiempos establecidos por el M.P.S.

Si el evento solicitado no se encuentra cubierto por el POS-S: El técnico de Autorizaciones verifica derechos, consulta la red de referencia del Ente Territorial, notifica a la IPS el prestador contratado para el evento no POSS envía la Negación del servicio en el formato y tiempos establecidos por el M.P.S

GLOSARIO:

SRCR:    Sistema de Referencia y Contrarreferencia
POS-S:   Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
EPS-S:    Empresa Promotora de Salud Subsidiada
IPS:         Institución Prestadora de Servicios de Salud
MPS:       Ministerio de la Protección Social
RYCR:     Referencia y Contrarreferencia